第一章   居民参保缴费篇

一、为什么要参加城乡居民基本医疗保险

1.城乡居民基本医疗保险是个人和家庭防止因病返贫致贫的重要措施，只有参加城乡居民基本医疗保险，住院医疗费用才能按照基本医保、大病保险和医疗救助政策进行报销，看病负担才能大幅减轻。

2.基本医疗保险是国家为居民提供的社会保障之一，保险基金大部分由国家财政补贴，个人缴费不足三分之一，如2024年个人缴费380元，国家补助至少670元。只有参加城乡居民基本医疗保险，才能充分享受国家的好政策。

二、城乡居民基本医疗保险的参保范围是哪些

1．具有迭部县户籍的常住城乡居民，包括中小学校、中等职业学校、特殊教育学校在册学生、托幼机构在园幼儿（不含户籍未转已在高校参保的大学生）;

2．在甘南的全日制本（专）科、中专在校学生；

3．具有州内户籍的新生儿；

4．在辖区内取得当地居住证，但未在原户籍地参保的城乡居民（包括新生儿）。

三、城乡居民如何参加基本医疗保险

1.城乡居民首先在户籍所在地(居住证办理地)乡镇人民政府或社区，持身份证(居住证)或户口簿进行参保登记，再到税务部门委托的代征银行（农业银行、农信社等）的网点进行缴费，也可以通过手机APP、微信公众号等方式进行缴费。

2.异地参保的，按照“在哪参保、在哪缴费”的原则，到居住地登记缴费。

四、城乡居民参保待遇时间

城乡居民基本医疗保险缴费实行年预缴制，当年缴费次年享受待遇。当年7月1日至12月31日完成参保缴费，次年1月1日至12月31日享受医疗保险待遇。国家和省上有政策规定延长缴费期限的，按照规定执行。

五、新生儿如何参保

1.新生儿父母一方在我州参加了城镇职工或城乡居民基本医疗保险的，自出生之日起，90天内办理参保登记，并缴纳出生当年和次年个人医疗保险费后，从出生之日起，享受城乡居民基本医疗保险待遇。

2.新生儿出生后90天内夭折的，所产生的政策范围内费用，按照政策随父母参保情况予以报销。

六、享受的医保待遇

参保人员参保后，可以按政策享受以下基本医疗保障待遇：1.享受普通门诊基本医疗保障待遇；2.享受住院基本医疗保障待遇；3.享受大病保险医疗待遇；4.享受谈判药品医疗待遇；5.享受“两病”（高血压、糖尿病）医疗待遇；6.享受门诊慢性特殊疾病医疗待遇；7.农村低收入人员享受医疗救助待遇。

七、参保资助政策

对困难群众参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分实行全省统一的分类资助政策，其中全额资助对象实行免征代缴，个人无需缴费；定额资助对象实行差额征缴，按照个人缴费标准扣除相应资助标准的差额进行缴费。

1.特困人员、孤儿继续实行全额资助；

2.农村一、二类低保(含城市低保全额保障对象)和农村返贫致贫人口按照310元标准定额资助；

3.农村三、四类低保(含城市低保差额保障对象)和农村易返贫致贫人口(含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户)按照250元标准定额资助；

4.城乡低保边缘家庭成员临时性纳入定额资助范围，资助标准为100元；

5.脱贫人口继续按照100元标准定额资助，逐步推动稳定脱贫人口按标准退出享受参保资助，强化居民保险意识和个人健康责任。

第二章  参保居民住院报销篇

一、住院报销政策

基本医疗保险（居民统筹基金年度支付限额10万元，包括普通住院、单病种住院、意外伤害住院）
人群	医疗机构	起付线	报销比例	基金支付最高限额（元）
居民	一级及以下医疗机构	200	92%	10万
	二级医疗机构	400	90%
	三级乙等（含三级丙等）医疗机构	600	85%
	三级甲等（含三级特等）医疗机构	1000	83%
	州人民医院（合作市参保人）	400	90%
其他说明：在省内外非定点医疗住院产生的医疗费用不予报销
1.起付线：参保人员在一个参保年度内多次住院，从第二次住院起，起付标准降低50%，不再依次递减。
2.中(藏)医药报销政策。各级定点医疗机构起付标准执行普通住院标准。使用中成药、中药饮片等、利用中(藏)医药适宜技术、中(藏)医诊疗项目、地产中(藏)药材及其验方处方治疗常见病多发病费用，在同级医疗机构政策范围内住院费用报销比例基础上提高5%。
3.城乡居民参保人员在参保年度内住院，不受住院次数和所住医院级别限制，但实际报销费用累计金额最高为 10万元， 不包括重大疾病、特殊疾病长期门诊及门诊统筹。
4.意外伤害住院报销政策，无第三方责任人的医疗费用按普通住院政策报销；(有第三责任的医保不报销)
5.跨省异地就医说明： 异地就医类型：跨省异地就医分类：异地安置、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、转外就医、临时外出、其他跨省临时外出人员 异地就医政策待遇如下： [1]普通住院执行省内无异地起付标准、报销比例执行本地政策； [2]跨省异地： 1.备案类型为：异地安置、异地长期居住人员、常驻异地工作人员时，执行本地的报销政策； 2.备案类型为：转外就医，报销比例降低3%； 3.备案类型为：临时外出、其他跨省临时外出人员或无备案时，报销比例降低20%；

二、急诊就医报销政策

1.急诊就医报销：将城乡居民参保人员因急救抢救发生的医疗费用纳入医保报销范围，占用住院的年度累计限额。

（1）急诊的本地、异地中心报销和本地、异地联网结算按本地普通住院政策执行，但不设置起付线，不累计住院次数，占用住院的年度累计限额。

（2）同步开通了省内、跨省异地就医无需异地备案即可直接结算的业务。（虽同普通住院政策，但不涉及承诺制备案，因急诊和急诊转住院都是无需备案（视同备案）即可直接结算，该政策上线时间2023年5月12日）。

2.急诊转住院报销：将城乡居民参保人员因急救抢救发生的医疗费用纳入医保报销范围，占用住院的年度累计限额。

（1）急诊转住院的本地、异地中心报销和本地、异地联网结算按本地普通住院政策执行，但不设置起付线，不累计住院次数，占用住院的年度累计限额。

（2）且同步开通省内、跨省异地就医无需异地备案即可直接结算的业务。（虽同普通住院政策，但不涉及承诺制备案，因急诊和急诊转住院都是无需备案（视同备案）即可直接结算，该政策上线时间2023年5月26日）。

3.意外伤害住院报销：参保人员在生产生活中发生的无第三方责任的意外伤害，经村委会、社区、乡镇街道有效证明，救急、见义勇为等公益行为负伤需公安派出所出具证明，纳入城乡居民医疗保险报销范围。因执行救灾、救援、救急等公益行为而负伤的，纳入基本医疗保险报销范围，医保基金按规定支付，最高补偿2万元。

三、大病保险报销政策

1.全省参保的城乡居民政策范围内住院及门诊慢性特殊疾病费用按现行基本医保政策规定报销后，个人自付政策范围内医疗费用超过起付线5000元以上的部分作为补偿基数，纳入大病保险报销范围，报销比例分段递增。补偿基数为: 0一1万元(含1万元)报销60%; 1- -2万元(含2万元)报销65%; 2-5万元(含5万元)报销70%; 5一10万元 (含10万元)报销75%; 10万元以 上报销80%。

2.大病保险对城乡居民贫困人口执行倾斜保障政策。全省参保的农村建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员，住院及门诊慢性特殊疾病费用按现行基本医保政策规定报销后，个人自付政策范围内医疗费用超过起付线2500元以上的部分作为补偿基数，纳入大病保险报销范围，按比例分段递增报销。补偿基数为: 0一1万元(含1万元)报销65%; 1- -2万元(含2万元)报销70%; 2-5万元(含5万元)报销75%; 5一10万元(含10万元)报销80%; 10万元以上报销85%。

3.将无第三方责任人的意外伤害纳入大病保险资金补偿范围，最高补偿2万元。

注意：意外伤害住院与普通住院共用大病起付线累计，不共用大病段内合规费用累计！

三、医疗救助政策

1.医疗救助门诊和住院救助共用年度救助限额,年度救助限额暂按原政策执行。在年度救助限额内，对医疗救助对象政策范围内住院及门诊慢性特殊疾病医疗费用经基本医保、大病保险报销后的个人自付部分，实施分类救助。

根据身份类别，及时启动救助程序：

（1）特困人员（孤儿）医疗救助比例为100%；

（2）农村一、二类低保对象、城市低保全额保障对象、农村返贫致贫人口按90%的比例实行救助；

（3）农村三、四类低保对象、城市低保差额保障对象、农村易返贫致贫人口按75%的比例实行救助；

（4）低保边缘家庭按70%的比例实施救助；

（5）对不属于以上对象类别的脱贫人口，医疗救助比例实行政策渐退，2023年按60%的比例实行救助。

2.医疗救助起付标准及限额：除新增的低保边缘家庭成员外其余一站式结算的直接救助对象不设起付标准，普通疾病年度救助限额为5万元，重特大疾病年度救助限额为8万元。30种重大疾病8万且与普通疾病共用额度，即自然年度内结算过30种重大疾病的按就高不就低原则，年度医疗救助限额为8万元。

第三章  参保居民门诊报销篇

一、普通门诊报销政策

1.将城乡居民普通门诊待遇标准从100元提高到160元。本年度已用完普通门诊100元的居民，新政策执行后可继续享受提高60元的普通门诊报销政策，政策执行后报销按从原有80%提高到90%。

2.将三级医疗机构和诊所纳入城乡居民普通门诊报销范围，城乡居民发生的普通门诊医疗费用可在三级医疗机构和诊所享受待遇报销和直接结算。

二、门诊两病如何享受门诊报销政策

病种	年限额	自付比例	其他说明
高血压M03900	400	70%	1.参加城乡居民基本医疗保险并采取药物治疗的“两病”患者。在系统里面申请，申请备案后享受政策，每年复核。年度按申请日期开始计算。 2.存在两病的二级目录，先支付政策按目录规定执行，区分部分自费、全自费。提供二级目录。 3.支付限额：按病种年限额执行，不计入年度住院基本统筹年度最高支付限额。 4.中途申请限额计算：申请按年限额支付。不需要按有效月份折算病种限额； 5.需要选择一家二级以及以下的公立医疗机构定点。 6.门诊两病无起付线，不纳入大病医疗保险报销。
糖尿病M01600	800	70%
高血压合并糖尿病 M01604	1200	70%

三、居民门诊慢特病病种

1．I类(7种):尿毒症透析治疗(慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段)、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害、恶性肿瘤放化疗、白血病、器官移植抗排异治疗;

2．Ⅱ类(15种):苯丙酮尿症(18岁及以下儿童)、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、慢性肾炎并发肾功能不全、肝硬化(失代偿期)、脑瘫、心脏病并发心功能不全、心脏瓣膜置换抗凝治疗、急性心肌梗塞介入治疗术后、强直性脊柱炎、重症肌无力、股骨头坏死、甲减、白癜风;

3．Ⅲ类(18种):高血压病(Ⅱ级及以上)、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿(类风湿)性关节炎、 慢性活动性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗)、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、糖尿病伴并发症、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、耐药性结核病、癫痫、甲亢、克山病、大骨节病、布鲁氏菌病、支气管哮喘、血小板减少性紫癜、重症帕金森氏病、老年痴呆症;

4．V类(7种):黑热病、克汀病、包虫病、氟骨症、砷中毒、疟疾、普通肺结核。

5．2020年新增严重精神障碍类疾病5种：分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。均纳入Ⅱ类门诊慢特病。

四、如何办理居民门诊慢病卡

1.各乡镇卫生院于每月1日-5日为居民慢病集中办理“慢病日”，对符合病种申报条件的参保居民，乡镇卫生院经办人员督促参保居民演严格按照《甘南州居民慢病病种》名称填写《迭部县城乡居民门诊特殊病种补偿资格审查表》，预备相关资料明细，并提交近三年因申报病种在二级及以上医院的住院病史和相关诊断文书、化验单与检查报告单等，报所在乡镇卫生院居民慢病经办人员。

2.经初审资料齐全的，由各乡镇卫生院经办人员填写《城乡居民申报门诊慢性特殊疾病人员汇总表》向社会公示7天，公示无异议的及时备案，同时把参保居民详细信息登记到《迭部县城乡居民门诊慢病管理工作台账》，汇总向县医保中心连同申报资料一并报备确认。

3.县医保中心成立由医疗保险、临床相关专业专家组成的迭部县城乡居民医保门诊慢特病认定专家工作组，专家组于每月不定期对各乡镇卫生院收集的居民门诊慢特病申办资料开展集中审核工作。对参保居民符合门诊慢特病条件的，进行审核认定，发放《甘南州城乡居民基本医疗保险门诊慢特病告知卡》，纳入迭部县城乡居民医保门诊慢特病补助范围，享受门诊慢特病待遇。对参保居民不符合门诊慢特病条件的，发放《甘南州城乡居民基本医疗保险门诊慢特病不符合认定办理条件告知单》，同时告知乡镇人民政府医保经办人员。

4.已通过审核的参保居民可以到，申报的乡镇卫生院查询自己门诊慢特病备案情况。断保、死亡、由居民医保转为职工医保的，不再享受城乡居民门诊慢特病待遇。门诊慢特病患者因病种发生变化的，须重新申报、认定。

五、支付范围和标准

1.支付范围：参保居民长期门诊治疗且医疗费用比较高的疾病，纳入支付范围的病种，实行定额管理，不设起付线，政策范围内费用报销比例为70%，累计报销金额不超过相应病种最高限额，不设起付线、不结转。

2.即时结算：门诊慢特病患者在定点医疗机构就诊实行即时结算，患者只交纳个人自付费用，属于统筹基金支付的部分由社保经办机构定期与定点医疗机构结算。

3.限额标准：不按医疗机构级别，按病种年限额，病种申请数量最多申请2个；患有两种病时，不管看那种病都按照最高限额+500元作为报销限额计算。

一个结算年度内，由统筹基金支付的门诊慢特病费用与住院费用合并计算，超过统筹基金年度最高支付限额以上的部分，统筹基金不再支付。

4.门诊慢特病基本报销只和病种限额相关，不计入年度住院基本统筹年度最高支付限额；门特与住院政策范围内自付部分可以享受大病保险基金。

第四章  欺诈骗保宣传篇

一、哪些行为属于欺诈骗取医疗保障基金的行为?

1．定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

（1）虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的;

（2）为参保人员提供虚假发票的;

（3）将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

（4）为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

（5）为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

（6）挂床住院的；

（7）串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

（8）定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

2．定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为？

（1）盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

（2）为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

（3）为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

（4）为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

（5）定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

3．参保人员的欺诈骗保行为

（1）伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的;

（2）将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

（3）非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的;

（4）涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

4．涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

（1）为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

（2）违反规定支付医疗保障费用的;

（3）涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

二、发现欺诈骗保行为后应该怎么办?

1．发现欺诈骗保行为，可通过举报电话、网站、微信等渠道，向各级医疗保障部门举报;

2．经查证属实的举报，可予奖励，奖励金额依据举报所属类别和涉案金额等因素确定。

第七章  医保码宣传篇

一、医保电子凭证是什么？

由国家医保信息平台统一签发基于医保基础信息库为全体参保人员生成的医保身份识别电子介质，也就是"一人一码"的电子凭证，简单来说，这意味着参保人可以凭借医保电子凭证享受各类在线医疗保障服务，包括医保业务办理、医保账户查询、医保就诊和购药支付等！

二、它有什么作用？

有了它，带着手机也可以到医院去挂号看病、支付医药费、去药店买药。而且，和实体卡相比医保电子凭证具有非常突出的优势。