近日，迭部县城乡居民参保群众闹某因意外伤害受伤住院，经医院全力抢救，使病人逐渐康复，期间产生巨额住院医疗费，家属多次联系县医保局工作人员要求在就诊医院直接报销住院费用。

为确定参保人意外伤害事实符合基本医疗保险报销范围，县医保局工作人员多次与家属沟通询问调查外伤原因，但家属只是陈述无第三方责任人，细节事实叙述不清。10月26日，依据《医保基金使用监督管理条例》有关监督管理之规定，县医保局对病人家属陈述的意外伤害事实开展了核实工作。

经过县医保局核查，确定当事人闹某存在酗酒的事实，依照《社会保险法》和《关于印发甘南州城乡居民基本医疗保险州级统筹实施方案的通知》有关“以下城乡居民基本医疗保险基金不予支付：第三款：殴打、酗酒、吸毒（服毒）等行为所致伤的”之规定，闹某意外伤害不属于医保报销范围，县医保局驳回了闹某在就诊医院直接报销住院费用的申请。

同时沟通家属讲解了现行的医保政策及法律法规，对不符合医保政策而报销的医药费用，属于骗取国家医保基金的行为，违反了国家相关法律法规，要追究当事人及相关人员的法律责任。

迭部县医疗保障局

2022年11月3日